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Une femme atteinte de troubles mentaux, libérée en raison d'échecs systémiques, a poignardé Roger Leadbeater en 2023.
La famille de Roger Leadbeater, 74 ans, poignardé par Emma Borowy, 32 ans, qui avait échappé à une unité de santé mentale, a déclaré que plusieurs organismes l'avaient échoué.
Une enquête menée par un coroner a permis à Borowy, qui avait une schizophrénie paranoïaque et un passé de violence, de se voir accorder un congé malgré des évaluations répétées des risques d'évasion et de défaillance.
Des procédures appropriées auraient probablement empêché sa libération.
La police du Grand Manchester et du South Yorkshire ont été critiquées pour le mauvais transfert de personnes vulnérables disparues.
Borowy, qui est morte en prison, a prétendu qu'elle avait agi sous influence démoniaque.
Le coroner publiera les rapports de prévention des décès à l'intention des organismes nationaux, en attendant l'examen des réformes de la confiance du NHS.
Les groupes de défense des intérêts soulignent les échecs systémiques qui ont contribué à la tragédie, appelant à des changements urgents.
A mentally ill woman, released due to systemic failures, fatally stabbed Roger Leadbeater in 2023.