Une femme atteinte d'une maladie mentale grave est décédée en raison d'échecs dans la coordination des soins, ce qui a entraîné des demandes de réforme systémique. A woman with severe mental illness died due to care coordination failures, prompting calls for systemic reform.

Une enquête sur le décès de Tiesha Derbyshire, une femme atteinte de troubles mentaux graves, a révélé des lacunes dans la coordination des soins à l'hôpital d'Ipswich et dans les services connexes. An inquest into the death of Tiesha Derbyshire, a woman with severe mental health conditions, has exposed gaps in care coordination at Ipswich Hospital and related services. Malgré ses antécédents d'automutilation et d'hospitalisations multiples, les échecs de communication entre ses psychiatres et son médecin généraliste ont laissé son médecin généraliste ignorer son niveau de risque complet. Despite her history of self-harm and multiple hospitalizations, communication failures between her psychiatrists and general practitioner left her GP unaware of her full risk level. L'enquête a cité des occasions manquées de mieux soigner, notamment la sous-utilisation d'un programme fédéral de conférences sur les cas financés par le régime d'assurance-maladie, et a mis en évidence les facteurs de stress psychosociaux, y compris la perte d'un ami proche et une relation présumée inappropriée avec une infirmière qui a été réprimandée par la suite. The inquest cited missed opportunities for better care, including underuse of a federal Medicare-funded case conferencing program, and highlighted psychosocial stressors, including the loss of a close friend and an alleged inappropriate relationship with a nurse who was later reprimanded. Les membres de la famille ont dit que les échecs systémiques et les traumatismes contribuaient à sa mort. Family members said systemic failures and trauma contributed to her death. Le coroner a recommandé d'améliorer les protocoles de recherche des patients et de renforcer la mise en œuvre des mesures de coordination des soins pour prévenir les tragédies futures. The coroner recommended improved patient search protocols and stronger implementation of care coordination measures to prevent future tragedies.